医院開業/MICHISHITA Medical Firm/資料請求

MICHISHITA Medical Firmの医院建築に興味をお持ちいただきありがとうございます。
誠にお手数ですが、下記の各項目へのご記入をお願いいたします。
後日、資料を送らせていただきます。

※この項は必ずご記入下さい。

平成18年3月11日の「開業支援セミナー」へ参加を希望しますか？

希望する
希望しない

開業支援ガイドを
希望しますか？

希望する
希望しない

開業物件の紹介を希望しますか？

希望する
希望しない

お名前（全角）姓※

お名前（全角）名

フリガナ（全角）姓

フリガナ（全角）名

郵便番号（半角）

　　（例）123-4567

ご自宅住所（全角）※

マンション・アパート名

ご自宅電話番号（半角）

E-mail（半角）※

診療科目※

科

以下、お答え可能範囲でご記入ください。

勤務先

開業のご予定は？

半年以内　一年以内　
二年以内　未定　開業済み

ご予定の開業形態は？
(開業御予定の方のみ御回答下さい)

医院の新築　
医院併用型住宅の新築
テナント賃貸　その他

ご相談のご希望がありましたら、お選びください。

診療圏調査について
税金について
資金計画について
医療プランニングについて
事業計画の策定について
経営クリニック（経営診断）について

その他、ご意見ご希望がありましたら、ご記入ください。

※この項は必ずご記入下さい。

ご記入頂きました個人情報は、MICHISHITA Medical Firmで利用し、医業経営セミナーのご案内等、各種情報を適切な通信手段を用いてご案内させていただくことがございます。個人情報の確認・訂正・削除、案内の停止ご要望等は、当ホームページの個人情報保護方針をご参照の上、担当部門までお申し出ください。